FORMAT
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1.
PENGUMPULAN
DATA
a.
Biodata
1) Nama : Tn. Rz
2) Jenis
Kelamin : Laki-laki
3) Umur : 40 tahun
4) Status
Perkewinan : Sudah menikah
5) Pekerjaan : Satpam
6) Agama : Islam
7) Pendidikan
Terakhir : SLTA
8) Berat
Badan : 59 kg
9) Tinggi
Badan : 170 cm
10) Alamat : Ds.
Kendalrejo, Kec. Talun, Kab Blitar
11) Tanggal
MRS : 13 Oktober 2012, pkl
09.15
12) Tanggal
Pengkajian : 13 Oktober 2012, pkl
09.40
b.
Diagnosa
Medis : Chronic
Obstruction Pulmonary Disease (COPD), Asma.
c.
Keluhan
Utama : Klien
merasa sesak nafas.
d.
Riwayat
Penyaki Sekarang
1 hari yang lalu,
tepatnya pada tanggal 12 Oktober 2012 klien merasa sesak nafas. Klien
mengatakan jika dada kanannya berat pada saat bernafas. Kondisi demikian
dialami klien pada malam hari saat temperature lingkungan dingin. Sesak yang
dialami saat ini dirasakan lebih parah dibandingkan sesak sebelumnya. Hingga
pada tanggal 13 Oktober 2012 MRS dengan keadaan umun lemas, pucat, dan batuk
produktif dengan secret sulit dekuluarkan.
e.
Riwayat
Kesehatan/Penyakit yang Lalu
Dari keterangan istrinya,
klien pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan dan kondisi yang sama, yaitu
sesak nafas. Sesak nafas kumat-kumatan sejak 5 tahun yang lalu. Klien pernah
MRS dengan penyakit yang sama selama 8 kali. Mempunyai riwayat Asthma Bronkiale
sejak kecil. Klien merokok selama 20 tahun sebanyak 2 pak/hari. Dari hasil
anamnesa juga didapati keterangan bahwa, ibu klien memiliki penyakit serupa,
yaitu Asthma Bronkiale.
f.
Riwayat
Kkesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat
penyakit degenerative, menular dari keluarga klien. Namun ibu klien memiliki
riwayat penyakit Asthma Bronkiale.
g.
ADL
(Activity Daily Life)
1) Makan
dan Minum
Makan Sebelum
Sakit Saat
Sakit
Pemenuhan Mampu mandiri Dibantu
Frekuensi 3x/hari 1x/hari
Jenis Nasi,
lauk, sayur Nasi,lauk,sayur
Pantangan Tidak ada Tidak
ada
Alergi Tidak ada Tidak
ada
Minum
Pemenuhan Mampu mandiri Dibantu
Frekuensi 6-8 gelas/hari 5
gelas/hari
Jenis Air
putih Air
putih
Pantangan Tidak ada Tidak
ada
Alergi Tidak ada Tidak
ada
2) Pola
Eliminasi
a. BAB
dan BAK sebelum sakit
1. BAB : 1 kali sehari, tidak konstipasi,
warna dan jumlah normal serta tidak ada kelainan.
2. BAK : BAK 3 kali/hari, urin berwarna
jernih, dan sedikit kekuningan, bau khas urin
b. BAB
dan BAK saat sakit
1. BAB
: Sejak sakit pola eliminas fekal klien normal, dengan konsistensi lunak, bau
khas feses.
2.
BAK : BAK 3 kali perhari, jumlah tidak
tentu, warna kuning dan tidak ada kelainan yang di tandai dengan bau khas urin.
3) Pola
Istirahat dan Tidur
a. Sebelum
Sakit
Klien mengatakan tidak pernah
mengalami gangguan tidur, namun karena factor pekerjaan, terkadang pola tidur
klien tidak teratur. Tetapi frekuensi tidur klien baik, yaitu 5-7 jam/hari.
Untuk tidur klien tidak pernah menggunakan obat-obatan, klien dapat tidur jika
didukung dengan suasana tenang.
b. Saat
Sakit
1 hari yang lalu, pada saat sesak
nafas klien kambuh klien mengalami kesulitan tidur pada malam hari. Klien
sering terbangun karena sesaknya. Frekuensi tidur menurun, kira-kira 3-4
jam/hari. Kondisi inilah yang dirasa mengganggu kebutuhan istirahat dan
tidurnya.
4) Kebersihan
Diri
a. Sebelum
Sakit
Klien mengatakan mandi di rumah
2x/hari setiap pagi dan sore, dengan gosok gigi sesudah sarapan dan saat malam
hari.
b. Saat
Sakit
Klien mengatakan takut mandi karena
khawatir apabila mandi, sesaknya akan kumat. Namun pukul 10.00 klien di seka
menggunakan air hangat. Gosok gigi 1x/hari pada saat di seka. Klien merasa
risih dan kotor selama sesaknya kambuh.
h.
Riwayat
Psikosial
Pada saat sehat klien dapat bersosialisasi dengan
baik, dan mampu beraktifitas dengan normal di kantor. Klien juga senang
berbicara dengan orang lain. Namun saat sakit, klien penah mengatakan kepada
istrinya jika ia gelisah karena tidak mampu beraktifitas seperti biasa,
khususnya rasa takutnya apabila ia dipecat dari kantor karena tidak masuk
kerja.
i.
Pemeriksaan
Fisik
1) Keadaan
Umum
Klien tampak lemas, pucat, dengan
suhu tubuh dingin. Tidak ditemukan tanda-tanda sianosis, klien terkadang batuk
namun sangat kesulitan dalam mengeluarkan secret.
2) Tanda-Tanda
Vital
TD :
130/80 mmHg
N :
100x/menit
S :
36oC
RR :
32x/menit
BB :
59 kg
TB :
170 cm
3) Pemeriksaan
Kepala dan Leher
1.
Kepala : Inspeksi : Simetris, rambut hitam sedikit kotor.
Palpasi : tidak ada odema/benjolan.
2.
Mata : Visus normal, mata simetris, pupil isokhor, sclera
putih tidak menggunakan alat bantu penglihatan, konjungtiva anemis, kelopak
mata bawah nampak membengkak.
3. Hidung : Bentuk normal, tidak ada kelainan seperti deviasi
septum, mempunyai dua lubang, peradangan mukosa dan polip tidak ada, sedangkan
fungsi penciuman normal.
4. Telinga : Ketajaman pendengaran baik, bentuk normal, simetris
kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik, ada sedikit
serumen dan
cairan, serta alat bantu pendengaran tidak ada.
5. Mulut &
gigi : Bentuk bibir normal, bau mulut tidak
holitosis. Tidak ada perdarahan dan peradangan pada mulut, ada karang/caries,
tepi lidah tidak hiperemik, tidak ada benda asing atau gigi palsu. Sedangkan
fungsi pengecapan baik, bentuk dan ukuran tonsil normal serta tidak ada
peradangan pada faring.
4) Pemeriksaan Integumen
Secara umum kulit kelihatan bersih, tidak ada penyakit
kulit, kulit kering, tidak terdapat tanda-tanda sianosis.
5) Dada dan Thorax
·
Inspeksi :
Simetris tidak terdapat kelainan bentuk dad, nafas pendek, produksi sputum
putih kekuningan, Nampak kesulitan dalam berbicara.
·
Palpasi : gerakan
diafragma minimal, getaran di punggung kanan berbeda dengan getaran di punggung
kiri.
·
Auskultasi : Vesikuler
di semua lapang paru, broncovesikuler di daerah percabangan bronkus, tracheal
daerah trakea, terdapat suara tambahan wheezing,
ronki.
·
Perkusi :
Pekak
 |
+
 |
+
6)
Abdomen
Bentuk simetris,
tidak ada benjolan, lesi tidak ada, tidak ada nyeri tekan.
7) Genetalia
Daerah genetalia bersih, tidak ada
tanda-tanda infeksi atau luka.
8) Ekstrmitas
a. Kesimetrisan otot :
simetris
b. Pemeriksaan oedem :
terdapat odema ekstremitas bawah, gangguan pergerakan
c. 
Kekuatan otot :
kekuatan cukup
Kekuatan otot :
kekuatan cukup
5 5
4 4
9)
Pemeriksaan Neurologis
Tingkat
Kesadaran : Composmentis, GCS: 4 5 6
Refleks : Biseps, triseps,
patella dan achellis normal.
Koordinasi
gerak : Normal
j.
Pemeriksaan
Penunjang
1.
Sinar X
2.
Tes Fungsi Paru
3.
TLC
4.
Kapasitas inspirasi
5.
Volume residu
6.
FEV/FVC
7.
GDA
8.
Bronkogram
9.
JDL dan differensial
10.
Kimia darah
11.
Sputum
12.
EKG
13.
EKG latihan, latihan stress
Dengan
hasil laboratorium (contoh hasil laboratorium yang memungkinkan):
Darah lengkap
tanggal :
-
Hb :
10,7 gr% mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0
mg/dl)
-
Leukosit : 18.600 (4000 – 11.000).
-
Trombosit : 381 (150 – 350).
-
PC : 0,33
Faal Hati
tanggal :
SGOT : 20 (L < 37 P <
31) U/L
Faal Ginjal
tanggal :
-
Ureum/BUN : 12 mg/dl (10 – 45)
-
Serum
Creatinin : 0,93 mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)
Darah lengkap
tanggal :
-
Hb :
10,6 gr% mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0
mg/dl)
-
LED : 100 (L
0 – 15/jam P 0 – 20/jam
-
Leukosit : 17.600 (4000 – 11.000).
-
Hematokrit : 31,1 (L 0,40 – 0,47 P 0,38 – 0,42)
-
Trombosit : 421 (150 – 350)
-
PCV : 0,33
Gula darah
tanggal :
-
Glukosa
Puasa : 50 mg/dl (< 126 mg/dl)
Lemak tanggal :
-
Cholesterol
Total : 217 (100 - 240)
Faal Hati
tanggal :
-
Alkali
Phospatase : 261
-
SGOT : 29,2 (L
< 37 P < 31) U/L
-
SGPT : 16,11 (L
< 40 P < 31) U/L
-
Albumin :
3,81 gr/dl (3,2 – 3,5 gr/dl)
Faal Ginjal
tanggal :
-
Uric
Acid : 4,13 mg/dl (L : 3,4 – 7,0 P
2,4 – 5,7)
Elektrolit
tanggal :
-
Natrium : 136 mmol/l (135 – 145 mmol/l)
-
Kalium : 2,2 mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)
Gas Darah
Analisa :
-
PH : (7,35 – 7,45)
-
PO2 : (80 – 100) mmHg
-
PCO2 : (35 – 45) mmHg
-
HCO3 : (22 – 26) mmol/L
-
BE : (- 2,5 - + 2,5) mmol/L
k. Terapi/Pengobatan/Penatalaksanaan
___________
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ruang : Mawar
Nama
Kliean : Tn. Rz
Umur : 40 tahun
No.
Register : 101313
|
C.
PERENCANAAN
DAFTAR MASALAH
Ruang : Mawar
Nama
Klien : Tn. Rz
Umur : 40 tahun
No.
Register : 101313
No.
Dx
|
Tanggal
Muncul
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tanggat
Teratasi
|
Tanda
Tangan
|
1
|
13
Oktober 2012
|
Bersihan
Jalan Nafas Takefektif b.d Peningkatan Produksi Sekret
|
||
2
|
13
Oktober 2012
|
Kerusakan Pertukaran Gas b.d Gangguan Suplai
Oksigen (obstruksi jalan napas oleh sekresi)
|
1.
ANALISIS DATA
ANALISIS
DATA
Nama Klien : Tn. Rz
Umur : 40 tahun
No. Register : 101313
No
|
Tanggal/Jam
|
Data
Penunjang
|
Masalah
|
Kemungkinan
Penyebab
|
1
|
13 Oktober
2012, pkl 10.00
|
DS: Klien
mengatakan sesak pada saat bernafas.
DO:
1.
Keadaan umum lemah, pucat, dengan suhu tubuh
dingin. Tidak ditemukan tanda-tanda sianosis.
2.
Nafas pendek, nampak kesulitan dalam berbicara.
3.
Terdapat suara tambahan wheezing, ronki.
4.
Gerakan diafragma minimal.
5.
Perkusi paru, pekak.
6.
Produksi sputum berlebih, warna putih kekuningan .
TTV:
TD : 130/80 mmHg
N : 100x/menit
S : 36oC
RR : 32x/menit
BB : 59 kg
TB : 170 cm
|
Bersihan Jalan
Nafas Takefektif
|
Peningkatan
Produksi Sekret
|
2
|
13 Oktober
2012, pkl 10.00
|
DS: Klien
mengatakan jika dada kanannya berat pada saat bernafas. Kondisi demikian
dialami klien pada malam hari saat temperature lingkungan dingin. Sesak yang
dialami saat ini dirasakan lebih parah dibandingkan sesak sebelumnya, klien
juga batuk namun kesulitan dalam mengeluarkan sputum/lender.
DO:
1.
Keadaan umum lemah, pucat, dengan suhu tubuh dingin.
Tidak ditemukan tanda-tanda sianosis.
2.
Hasil laboratorium GDA tidak normal
3.
Klien terkadang batuk namun sangat kesulitan dalam
mengeluarkan secret.
4.
Nafas pendek, nampak kesulitan dalam berbicara.
5.
terdapat suara tambahan wheezing, ronki.
6.
Gerakan diafragma minimal.
7.
Perkusi paru, pekak.
8.
Produksi sputum berlebih, warna putih kekuningan .
TTV:
TD : 130/80 mmHg
N : 100x/menit
S : 36oC
RR : 32x/menit
BB : 59 kg
TB : 170 cm
|
Kerusakan
Pertukaran Gas
|
Gangguan
Suplai Oksigen (obstruksi jalan napas oleh sekresi)
|
RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN
Ruang : Mawar
Nama Klien : Tn. Rz
Umur : 40 tahun
No. Register : 101313
Tanggal
|
No.
Dx
|
Diagnosa
Keperawatan
|
Tujuan
Kriteria Standar
|
Intervensi
|
Rasional
|
TT
|
13/10 ‘12
|
1
|
Bersihan Jalan
Nafas Takefektif b.d Peningkatan Produksi Sekret
|
Setelah
diberikan asuhan keperawatan 2x24 jam diharapkan sesak nafas klien berkurang
bahkan hilang.
Dengan
criteria hasil:
1.
Keadaan umum klien menjadi segar atau tidak lemas.
2.
Frekuensi nafas normal kurang lebih 20x/menit.
3.
Tidak kesulitan dalam berkomunikasi (berbicara)
4.
Suara tambahan paru, seperti wheezing dan ronchi
berkurang.
5.
Gerakan diafragma normal.
6.
Perkusi paru normal (sonor)
7.
Produksi secret atau sputum menurun dengan dapat
mengeluarkan secret dengan benar.
|
1.
Auskultasi bunyi napas. Catat adanya bunyi napas,
misalnya wheezing, krekels, ronchi.
2.
Kaji/pantau frekuensi pernafasan. Catat rasio
inspirasi/ekspirasi.
3.
Kaji pasien untuk posisi yang nyaman, misalnya
dengan posisi semifowler.
4.
Dorong/bantu latihan napas abdomen atau bibir.
5.
Observasi karakteristik batuk, misal menetap,
batuk pendek, basah. Bantu tindakan untuk memperbaiki keefektifan batuk.
6.
Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari
sesuai toleransi jantung. Memberikan air hangat. Anjurkan masukan cairan
antara, sebagai pengganti makanan.
7.
Berikan obat sesuai indikasi:
Bronkodilator,
mis beta-agonis: epinefrin (Adrenalin, Vaponefrin); albuterol (Proventil,
Ventolin),; terbutalin (Brethine, Brethaire); isoetarin (Brokosol,
Bronkometer); xantin
8.
Berikan humidifikasi tambahan, misal nebulizer
ultranik, humidifier aerosol ruangan.
9.
Bantu pengobatan pernafasan, mis., IPPB, fisioterapi
dada.
|
1.
Beberapa derajad spasme bronkus terjadi dengan
obstruksi jalan nafas dan dapat/tak dimanifestasikan adanya bunyi napas
adventisius, mis: penyebaran, krekels, basah, dsb.
2.
Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan
dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stress/adanya proses infeksi
akut. Pernapasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding
inspirasi.
3.
Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi
pernafasan dengan menggunakan gravitasi. Namun pasien dengan distress yang
berat akan mencari poisisi yang paling
mudah untuk bernafas. Sokongan tangan atau kaki dengan meja, bantal, dll
membantu menurunkan kelemahan otot dan dapat sebagai alat ekspansi dada.
4.
Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi
dan mengontrol dispnea dan menurunkan jebakan udara.
5.
Batuk dapat menetap tetapi tidak efektif,
khususnya bila pasien lansia, sakit akut, atau kelemahan. Batuk paling
efektif pada posisi duduk tinggi atau kepala di bawah setelah perkusi dada.
6.
Hidarasi membantu menurunkan kekentalan secret,
mempermudah pengeluaran. Penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme
bronkus. Cairan selama makan dapat meningkatkan distensi gaster dan tekanan
pada diafragma.
7.
Merileksan otot halus dan menurunkan kongesti
local, menurunkan spasme jalan napas, mengi, dan produksi mukosa. Obat-obat
mungkin peroral, injeksi, atau inhalasi.
8.
Kelembapan menurunkan kekentalan secret
mempermudah pengeluaran dan dapat membantu munurunkan/mencegah pembentukan
mukosa tebal pada bronkus.
9.
Drainase postural dan perkusi bagian penting untuk
membuang banyaknya sekresi kental dan memperbaiki ventilasi pada segmen dasar
paru. Catatan: Dapat meningkatkan spasme bronkus pada asma.
|
|
13/10 ‘12
|
2
|
Kerusakan
Pertukaran Gas b.d Gangguan Suplai Oksigen (obstruksi jalan napas oleh
sekresi)
|
Setelah
diberikan asuhan keperawatan 2x24 jam diharapkan sesak nafas klien berkurang
bahkan hilang.
Dengan criteria
hasil:
1.
Keadaan umum klien menjadi segar atau tidak lemas.
2.
Hasil laboratorium GDA klien kembali normal
-
PH :
(7,35 – 7,45)
-
PO2 :
(80 – 100) mmHg
-
PCO2 :
(35 – 45) mmHg
-
HCO3 :
(22 – 26) mmol/L
-
BE :
(- 2,5 - + 2,5) mmol/L
|
1.
Kaji frekuensi, kedalaman penafasan. Catat
penggunaan otot aksesori, napas bibir, ketidak mampuan bicara/berbincang.
2.
Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk
memilih posisi yang mudah untuk bernafas. Dorong nafas dalam perlahan atau
nafas bibir sesuai kebutuhan/toleransi individu.
3.
Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna membrane
mukosa.
4.
Dorong mengeluarkan sputum: penghisapan bila
diindikasikan.
5.
Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan
aliran udara dan/atau bunti tambahan.
6.
Palpasi fremitus
7.
Awasi tanda vital dan irama jantung.
8.
Awasi/gambarkan seri GDA dan nadi oksimetri
9.
Berikan oksigen tambahan yang sesuai dengan
indikasi hasil GDA dan toleransi pasien.
|
1.
Berguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan
dan/atau kronisnya proses penyakit.
2.
Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi
duduk tinggi dan dan latihan nafas untuk menurunkan kolaps jalan nafas,
dispnea, dan kerja nafas.
3.
Sianosis mungkin perifer atau sentral. Keabu-abuan
dan sianosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia.
4.
Kental, tebal, dan banyaknya sekresi adalah sumber
utama gangguan utama pertukaran gas pada jalan napas kecil. Penghisapan
dibutuhkan bila batuk tidak efektif.
5.
Bunyi nafas mungkin redup karena penurunan aliran
udara area konsolidasi. Adanya mengi mengindikasikan spasme bronkus/tertahannya
secret. Krekels basah menyebar menunjukkan cairan pada interstisial/dekomp
jantung.
6.
Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan
cairan atau udara terjebak.
7.
Takikardia, distritmia, dan perubahan TD dapat
menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada jantung.
8.
PaCO2 biasanya meningkat (bronchitis, emfisema)
dan PaO2 secara umum menurun, sehingga hipoksia terjadi dengan derajat lebih
kecil atau lebih besar. PaCO2 “normal” atau meningkat menandakan kegagalan
pernafasan yang akan datang selama asmatik.
9.
Dapat memberikan/mencegah buruknya hipoksia.
Catatan: emfisema kronis, mengatur pernafasan pasien ditentukan oleh kadar
CO2 dan mungkin dikeluarkan dengan peningkatan O2 berlebihan.
|
- IMPLEMENTASI
CATATAN KEPERAWATAN
Ruang : Mawar
Nama
Klien : Tn. Rz
Umur : 40 tahun
No.
Register : 101313
No
Dx
|
Tanggal
|
No
Dx.
Kep
|
Tindakan
|
TT
|
1
|
13 Oktober 2012, pkl
10.30
|
1
|
1.
Mengauskultasi bunyi napas. Mencatat adanya bunyi
napas, misalnya wheezing, krekels, ronchi.
2.
Mengkajiaji/memantau frekuensi pernafasan.
Mencatat rasio inspirasi/ekspirasi.
3.
Mengkaji pasien untuk posisi yang nyaman, misalnya
dengan posisi semifowler.
4.
Mendorong/membantu latihan napas abdomen atau
bibir.
5.
Mengobservasi karakteristik batuk, misal menetap,
batuk pendek, basah. Membantu tindakan untuk memperbaiki keefektifan batuk.
6.
Meningkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari
sesuai toleransi jantung. Memberikan air hangat. Mengnjurkan masukan cairan
antara, sebagai pengganti makanan.
7.
Memberikan obat sesuai indikasi:
Inj Cepotaxime 3 X 1 gr.
Tab Cefrofloxacin 2 X 500.
Bricasma
Nebulizer 4 x / hr.
8.
Memberikan humidifikasi tambahan, nebulizer.
9.
Membantu pengobatan pernafasan, mis., IPPB,
fisioterapi dada.
|
|
1
|
13 Oktober 2012, pkl
10.30
|
2
|
|
|
1
|
14 Oktober 2012, pkl
08.00
|
1
|
1.
Mengauskultasi bunyi napas. Mencatat adanya bunyi
napas, misalnya wheezing, krekels, ronchi.
2.
Mengkajiaji/memantau frekuensi pernafasan.
Mencatat rasio inspirasi/ekspirasi.
3.
Mengkaji pasien untuk posisi yang nyaman, misalnya
dengan posisi semifowler.
4.
Mendorong/membantu latihan napas abdomen atau
bibir.
5.
Mengobservasi karakteristik batuk, misal menetap,
batuk pendek, basah. Membantu tindakan untuk memperbaiki keefektifan batuk.
6.
Meningkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari
sesuai toleransi jantung. Memberikan air hangat. Mengnjurkan masukan cairan
antara, sebagai pengganti makanan.
7.
Memberikan obat sesuai indikasi:
Inj Cepotaxime 3 X 1 gr.
Tab Cefrofloxacin 2 X 500.
Bricasma
Nebulizer 4 x / hr.
8.
Memberikan humidifikasi tambahan, nebulizer.
Membantu
pengobatan pernafasan, mis., IPPB, fisioterapi dada.
|
|
1
|
14 Oktober 2012, pkl
08.00
|
2
|
|
E.
EVALUASI FORMATIF
1.
EVALUASI FORMATIF
Ruang :
Mawar
Nama Klien :
Tn. Rz
Umur :
40 tahun
No. Register :
101313
No.Dx
|
Sabtu, 13 Oktober
2012 pkl 19.00
|
Minggu, 14 Oktober
2012 pkl 17.00
|
|||
1
|
S: Klien mengatakan sesaknya
telah berkurang, namu dadanya masih terasa berat disertai frekuensi batuknya
sedikit lebih sering.
O:
  + +
4.
Gerakan diafragma masih minimal.
5.
Produksi sputum lebih, warna putih kekuningan,
dengan konsistensi lebih cair daripada sesaat setelah MRS.
TD : 130/80 mmHg
N : 100x/menit
S : 36oC
RR : 28x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi (1-9)
|
S: Klien mengatakan sesaknya
sudah berkurang bahkan sudah mulai hilang, namun dadanya masih sedikit terasa
berat disertai frekuensi batuknya sudah mulai berkurang.
O:
 
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
S : 37oC
RR : 24x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi (1-9)
|
|||
2
|
S: Klien mengatakan jika dada
kanannya berat pada saat bernafas. Kondisi demikian dialami klien pada malam
hari saat temperature lingkungan dingin. Sesak yang dialami saat ini
dirasakan lebih parah dibandingkan sesak sebelumnya, klien juga batuk namun
sulit mengeluarkan lender.
O:
1.
Keadaan umum lemah, pucat, tidak ditemukan
tanda-tanda sianosis, namun kondisi ini membaik.
2.
Hasil laboratorium GDA belum normal
3.
Klien terkadang batuk namun sangat kesulitan dalam
mengeluarkan secret.
4.
Nafas pendek dengan frekuensi lebih baik, nampak
kesulitan dalam berbicara.
5.
Terdapat suara tambahan wheezing, ronki.
6.
Gerakan diafragma minimal.
7.
Produksi sputum berlebih, warna putih kekuningan.
TTV:
TD : 130/80 mmHg
N : 100x/menit
S : 36oC
RR : 28x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi (1-9)
|
S: Klien mengatakan jika dada
kanannya sedikit berat pada saat bernafas. Pada malam hari klien sudah tidak
sesak lagi. Klien juga batuk dan tidak mengalami kesulitan lagi untuk
mengeluarkan lender.
O:
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
S : 37oC
RR : 24x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1-9
|
