schüler sammhart: ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN COPD (ASTHMA)

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN COPD (ASTHMA)

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. PENGUMPULAN DATA

a. Biodata

1) Nama : Tn. Rz

2) Jenis Kelamin : Laki-laki

3) Umur : 40 tahun

4) Status Perkewinan : Sudah menikah

5) Pekerjaan : Satpam

6) Agama : Islam

7) Pendidikan Terakhir : SLTA

8) Berat Badan : 59 kg

9) Tinggi Badan : 170 cm

10) Alamat : Ds. Kendalrejo, Kec. Talun, Kab Blitar

11) Tanggal MRS : 13 Oktober 2012, pkl 09.15

12) Tanggal Pengkajian : 13 Oktober 2012, pkl 09.40

b. Diagnosa Medis : Chronic Obstruction Pulmonary Disease (COPD), Asma.

c. Keluhan Utama : Klien merasa sesak nafas.

d. Riwayat Penyaki Sekarang

1 hari yang lalu, tepatnya pada tanggal 12 Oktober 2012 klien merasa sesak nafas. Klien mengatakan jika dada kanannya berat pada saat bernafas. Kondisi demikian dialami klien pada malam hari saat temperature lingkungan dingin. Sesak yang dialami saat ini dirasakan lebih parah dibandingkan sesak sebelumnya. Hingga pada tanggal 13 Oktober 2012 MRS dengan keadaan umun lemas, pucat, dan batuk produktif dengan secret sulit dekuluarkan.

e. Riwayat Kesehatan/Penyakit yang Lalu

Dari keterangan istrinya, klien pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan dan kondisi yang sama, yaitu sesak nafas. Sesak nafas kumat-kumatan sejak 5 tahun yang lalu. Klien pernah MRS dengan penyakit yang sama selama 8 kali. Mempunyai riwayat Asthma Bronkiale sejak kecil. Klien merokok selama 20 tahun sebanyak 2 pak/hari. Dari hasil anamnesa juga didapati keterangan bahwa, ibu klien memiliki penyakit serupa, yaitu Asthma Bronkiale.

f. Riwayat Kkesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit degenerative, menular dari keluarga klien. Namun ibu klien memiliki riwayat penyakit Asthma Bronkiale.

g. ADL (Activity Daily Life)

1) Makan dan Minum

Makan Sebelum Sakit Saat Sakit

Pemenuhan Mampu mandiri Dibantu

Frekuensi 3x/hari 1x/hari

Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi,lauk,sayur

Pantangan Tidak ada Tidak ada

Alergi Tidak ada Tidak ada

Minum

Pemenuhan Mampu mandiri Dibantu

Frekuensi 6-8 gelas/hari 5 gelas/hari

Jenis Air putih Air putih

Pantangan Tidak ada Tidak ada

Alergi Tidak ada Tidak ada

2) Pola Eliminasi

a. BAB dan BAK sebelum sakit

1. BAB : 1 kali sehari, tidak konstipasi, warna dan jumlah normal serta tidak ada kelainan.

2. BAK : BAK 3 kali/hari, urin berwarna jernih, dan sedikit kekuningan, bau khas urin

b. BAB dan BAK saat sakit

1. BAB : Sejak sakit pola eliminas fekal klien normal, dengan konsistensi lunak, bau khas feses.

2. BAK : BAK 3 kali perhari, jumlah tidak tentu, warna kuning dan tidak ada kelainan yang di tandai dengan bau khas urin.

3) Pola Istirahat dan Tidur

a. Sebelum Sakit

Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan tidur, namun karena factor pekerjaan, terkadang pola tidur klien tidak teratur. Tetapi frekuensi tidur klien baik, yaitu 5-7 jam/hari. Untuk tidur klien tidak pernah menggunakan obat-obatan, klien dapat tidur jika didukung dengan suasana tenang.

b. Saat Sakit

1 hari yang lalu, pada saat sesak nafas klien kambuh klien mengalami kesulitan tidur pada malam hari. Klien sering terbangun karena sesaknya. Frekuensi tidur menurun, kira-kira 3-4 jam/hari. Kondisi inilah yang dirasa mengganggu kebutuhan istirahat dan tidurnya.

4) Kebersihan Diri

a. Sebelum Sakit

Klien mengatakan mandi di rumah 2x/hari setiap pagi dan sore, dengan gosok gigi sesudah sarapan dan saat malam hari.

b. Saat Sakit

Klien mengatakan takut mandi karena khawatir apabila mandi, sesaknya akan kumat. Namun pukul 10.00 klien di seka menggunakan air hangat. Gosok gigi 1x/hari pada saat di seka. Klien merasa risih dan kotor selama sesaknya kambuh.

h. Riwayat Psikosial

Pada saat sehat klien dapat bersosialisasi dengan baik, dan mampu beraktifitas dengan normal di kantor. Klien juga senang berbicara dengan orang lain. Namun saat sakit, klien penah mengatakan kepada istrinya jika ia gelisah karena tidak mampu beraktifitas seperti biasa, khususnya rasa takutnya apabila ia dipecat dari kantor karena tidak masuk kerja.

i. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Klien tampak lemas, pucat, dengan suhu tubuh dingin. Tidak ditemukan tanda-tanda sianosis, klien terkadang batuk namun sangat kesulitan dalam mengeluarkan secret.

2) Tanda-Tanda Vital

TD : 130/80 mmHg

N : 100x/menit

S : 36^oC

RR : 32x/menit

BB : 59 kg

TB : 170 cm

3) Pemeriksaan Kepala dan Leher

1. Kepala : Inspeksi : Simetris, rambut hitam sedikit kotor.

Palpasi : tidak ada odema/benjolan.

2. Mata : Visus normal, mata simetris, pupil isokhor, sclera putih tidak menggunakan alat bantu penglihatan, konjungtiva anemis, kelopak mata bawah nampak membengkak.

3. Hidung : Bentuk normal, tidak ada kelainan seperti deviasi septum, mempunyai dua lubang, peradangan mukosa dan polip tidak ada, sedangkan fungsi penciuman normal.

4. Telinga : Ketajaman pendengaran baik, bentuk normal, simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik, ada sedikit serumen dan cairan, serta alat bantu pendengaran tidak ada.

5. Mulut & gigi : Bentuk bibir normal, bau mulut tidak holitosis. Tidak ada perdarahan dan peradangan pada mulut, ada karang/caries, tepi lidah tidak hiperemik, tidak ada benda asing atau gigi palsu. Sedangkan fungsi pengecapan baik, bentuk dan ukuran tonsil normal serta tidak ada peradangan pada faring.

4) Pemeriksaan Integumen

Secara umum kulit kelihatan bersih, tidak ada penyakit kulit, kulit kering, tidak terdapat tanda-tanda sianosis.

5) Dada dan Thorax

· Inspeksi : Simetris tidak terdapat kelainan bentuk dad, nafas pendek, produksi sputum putih kekuningan, Nampak kesulitan dalam berbicara.

· Palpasi : gerakan diafragma minimal, getaran di punggung kanan berbeda dengan getaran di punggung kiri.

· Auskultasi : Vesikuler di semua lapang paru, broncovesikuler di daerah percabangan bronkus, tracheal daerah trakea, terdapat suara tambahan wheezing, ronki.

· Perkusi : Pekak

6) Abdomen

Bentuk simetris, tidak ada benjolan, lesi tidak ada, tidak ada nyeri tekan.

7) Genetalia

Daerah genetalia bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi atau luka.

8) Ekstrmitas

a. Kesimetrisan otot : simetris

b. Pemeriksaan oedem : terdapat odema ekstremitas bawah, gangguan pergerakan

Kekuatan otot : kekuatan cukup

5 5

4 4

9) Pemeriksaan Neurologis

Tingkat Kesadaran : Composmentis, GCS: 4 5 6

Refleks : Biseps, triseps, patella dan achellis normal.

Koordinasi gerak : Normal

j. Pemeriksaan Penunjang

1. Sinar X

2. Tes Fungsi Paru

3. TLC

4. Kapasitas inspirasi

5. Volume residu

6. FEV/FVC

7. GDA

8. Bronkogram

9. JDL dan differensial

10. Kimia darah

11. Sputum

12. EKG

13. EKG latihan, latihan stress

Dengan hasil laboratorium (contoh hasil laboratorium yang memungkinkan):

Darah lengkap tanggal :

- Hb : 10,7 gr% mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)

- Leukosit : 18.600 (4000 – 11.000).

- Trombosit : 381 (150 – 350).

- PC : 0,33

Faal Hati tanggal :

SGOT : 20 (L < 37 P < 31) U/L

Faal Ginjal tanggal :

- Ureum/BUN : 12 mg/dl (10 – 45)

- Serum Creatinin : 0,93 mg/dl (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)

Darah lengkap tanggal :

- Hb : 10,6 gr% mg/dl (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)

- LED : 100 (L 0 – 15/jam P 0 – 20/jam

- Leukosit : 17.600 (4000 – 11.000).

- Hematokrit : 31,1 (L 0,40 – 0,47 P 0,38 – 0,42)

- Trombosit : 421 (150 – 350)

- PCV : 0,33

Gula darah tanggal :

- Glukosa Puasa : 50 mg/dl (< 126 mg/dl)

Lemak tanggal :

- Cholesterol Total : 217 (100 - 240)

Faal Hati tanggal :

- Alkali Phospatase : 261

- SGOT : 29,2 (L < 37 P < 31) U/L

- SGPT : 16,11 (L < 40 P < 31) U/L

- Albumin : 3,81 gr/dl (3,2 – 3,5 gr/dl)

Faal Ginjal tanggal :

- Uric Acid : 4,13 mg/dl (L : 3,4 – 7,0 P 2,4 – 5,7)

Elektrolit tanggal :

- Natrium : 136 mmol/l (135 – 145 mmol/l)

- Kalium : 2,2 mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)

Gas Darah Analisa :

- PH : (7,35 – 7,45)

- PO₂: (80 – 100) mmHg

- PCO₂: (35 – 45) mmHg

- HCO₃: (22 – 26) mmol/L

- BE : (- 2,5 - + 2,5) mmol/L

k. Terapi/Pengobatan/Penatalaksanaan

___________

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ruang : Mawar

Nama Kliean : Tn. Rz

Umur : 40 tahun

No. Register : 101313

Bersihan Jalan Nafas Tak efektif b.d Peningkatan Produksi Sekret
Kerusakan Pertukaran Gas b.d Gangguan Suplai Oksigen (obstruksi jalan napas oleh sekresi)

C. PERENCANAAN

DAFTAR MASALAH

Ruang : Mawar

Nama Klien : Tn. Rz

Umur : 40 tahun

No. Register : 101313

No. Dx	Tanggal Muncul	Diagnosa Keperawatan	Tanggat Teratasi	Tanda Tangan
1	13 Oktober 2012	Bersihan Jalan Nafas Takefektif b.d Peningkatan Produksi Sekret
2	13 Oktober 2012	Kerusakan Pertukaran Gas b.d Gangguan Suplai Oksigen (obstruksi jalan napas oleh sekresi)

1. ANALISIS DATA

ANALISIS DATA

Nama Klien : Tn. Rz

Umur : 40 tahun

No. Register : 101313

No	Tanggal/Jam	Data Penunjang	Masalah	Kemungkinan Penyebab
1	13 Oktober 2012, pkl 10.00	DS: Klien mengatakan sesak pada saat bernafas. DO: 1. Keadaan umum lemah, pucat, dengan suhu tubuh dingin. Tidak ditemukan tanda-tanda sianosis. 2. Nafas pendek, nampak kesulitan dalam berbicara. 3. Terdapat suara tambahan wheezing, ronki. 4. Gerakan diafragma minimal. 5. Perkusi paru, pekak. 6. Produksi sputum berlebih, warna putih kekuningan . TTV: TD : 130/80 mmHg N : 100x/menit S : 36^oC RR : 32x/menit BB : 59 kg TB : 170 cm	Bersihan Jalan Nafas Takefektif	Peningkatan Produksi Sekret
2	13 Oktober 2012, pkl 10.00	DS: Klien mengatakan jika dada kanannya berat pada saat bernafas. Kondisi demikian dialami klien pada malam hari saat temperature lingkungan dingin. Sesak yang dialami saat ini dirasakan lebih parah dibandingkan sesak sebelumnya, klien juga batuk namun kesulitan dalam mengeluarkan sputum/lender. DO: 1. Keadaan umum lemah, pucat, dengan suhu tubuh dingin. Tidak ditemukan tanda-tanda sianosis. 2. Hasil laboratorium GDA tidak normal 3. Klien terkadang batuk namun sangat kesulitan dalam mengeluarkan secret. 4. Nafas pendek, nampak kesulitan dalam berbicara. 5. terdapat suara tambahan wheezing, ronki. 6. Gerakan diafragma minimal. 7. Perkusi paru, pekak. 8. Produksi sputum berlebih, warna putih kekuningan . TTV: TD : 130/80 mmHg N : 100x/menit S : 36^oC RR : 32x/menit BB : 59 kg TB : 170 cm	Kerusakan Pertukaran Gas	Gangguan Suplai Oksigen (obstruksi jalan napas oleh sekresi)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Ruang : Mawar

Nama Klien : Tn. Rz

Umur : 40 tahun

No. Register : 101313

Tanggal	No. Dx	Diagnosa Keperawatan	Tujuan Kriteria Standar	Intervensi	Rasional	TT
13/10 ‘12	1	Bersihan Jalan Nafas Takefektif b.d Peningkatan Produksi Sekret	Setelah diberikan asuhan keperawatan 2x24 jam diharapkan sesak nafas klien berkurang bahkan hilang. Dengan criteria hasil: 1. Keadaan umum klien menjadi segar atau tidak lemas. 2. Frekuensi nafas normal kurang lebih 20x/menit. 3. Tidak kesulitan dalam berkomunikasi (berbicara) 4. Suara tambahan paru, seperti wheezing dan ronchi berkurang. 5. Gerakan diafragma normal. 6. Perkusi paru normal (sonor) 7. Produksi secret atau sputum menurun dengan dapat mengeluarkan secret dengan benar.	1. Auskultasi bunyi napas. Catat adanya bunyi napas, misalnya wheezing, krekels, ronchi. 2. Kaji/pantau frekuensi pernafasan. Catat rasio inspirasi/ekspirasi. 3. Kaji pasien untuk posisi yang nyaman, misalnya dengan posisi semifowler. 4. Dorong/bantu latihan napas abdomen atau bibir. 5. Observasi karakteristik batuk, misal menetap, batuk pendek, basah. Bantu tindakan untuk memperbaiki keefektifan batuk. 6. Tingkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung. Memberikan air hangat. Anjurkan masukan cairan antara, sebagai pengganti makanan. 7. Berikan obat sesuai indikasi: Bronkodilator, mis beta-agonis: epinefrin (Adrenalin, Vaponefrin); albuterol (Proventil, Ventolin),; terbutalin (Brethine, Brethaire); isoetarin (Brokosol, Bronkometer); xantin 8. Berikan humidifikasi tambahan, misal nebulizer ultranik, humidifier aerosol ruangan. 9. Bantu pengobatan pernafasan, mis., IPPB, fisioterapi dada.	1. Beberapa derajad spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat/tak dimanifestasikan adanya bunyi napas adventisius, mis: penyebaran, krekels, basah, dsb. 2. Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stress/adanya proses infeksi akut. Pernapasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi. 3. Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi. Namun pasien dengan distress yang berat akan mencari poisisi yang paling mudah untuk bernafas. Sokongan tangan atau kaki dengan meja, bantal, dll membantu menurunkan kelemahan otot dan dapat sebagai alat ekspansi dada. 4. Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea dan menurunkan jebakan udara. 5. Batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya bila pasien lansia, sakit akut, atau kelemahan. Batuk paling efektif pada posisi duduk tinggi atau kepala di bawah setelah perkusi dada. 6. Hidarasi membantu menurunkan kekentalan secret, mempermudah pengeluaran. Penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus. Cairan selama makan dapat meningkatkan distensi gaster dan tekanan pada diafragma. 7. Merileksan otot halus dan menurunkan kongesti local, menurunkan spasme jalan napas, mengi, dan produksi mukosa. Obat-obat mungkin peroral, injeksi, atau inhalasi. 8. Kelembapan menurunkan kekentalan secret mempermudah pengeluaran dan dapat membantu munurunkan/mencegah pembentukan mukosa tebal pada bronkus. 9. Drainase postural dan perkusi bagian penting untuk membuang banyaknya sekresi kental dan memperbaiki ventilasi pada segmen dasar paru. Catatan: Dapat meningkatkan spasme bronkus pada asma.
13/10 ‘12	2	Kerusakan Pertukaran Gas b.d Gangguan Suplai Oksigen (obstruksi jalan napas oleh sekresi)	Setelah diberikan asuhan keperawatan 2x24 jam diharapkan sesak nafas klien berkurang bahkan hilang. Dengan criteria hasil: 1. Keadaan umum klien menjadi segar atau tidak lemas. 2. Hasil laboratorium GDA klien kembali normal - PH : (7,35 – 7,45) - PO₂: (80 – 100) mmHg - PCO₂: (35 – 45) mmHg - HCO₃: (22 – 26) mmol/L - BE : (- 2,5 - + 2,5) mmol/L Klien menjadi lebih mudah dalam mengeluarkan sekret. Frekuensi nafas normal, dank lien tidak kesulitan berbicara. Menurunnya frekuensi suara tambahan seperti wheezing dan ronchi Produksi sputum berkurang.	1. Kaji frekuensi, kedalaman penafasan. Catat penggunaan otot aksesori, napas bibir, ketidak mampuan bicara/berbincang. 2. Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas. Dorong nafas dalam perlahan atau nafas bibir sesuai kebutuhan/toleransi individu. 3. Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa. 4. Dorong mengeluarkan sputum: penghisapan bila diindikasikan. 5. Auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan aliran udara dan/atau bunti tambahan. 6. Palpasi fremitus 7. Awasi tanda vital dan irama jantung. 8. Awasi/gambarkan seri GDA dan nadi oksimetri 9. Berikan oksigen tambahan yang sesuai dengan indikasi hasil GDA dan toleransi pasien.	1. Berguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan dan/atau kronisnya proses penyakit. 2. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan dan latihan nafas untuk menurunkan kolaps jalan nafas, dispnea, dan kerja nafas. 3. Sianosis mungkin perifer atau sentral. Keabu-abuan dan sianosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia. 4. Kental, tebal, dan banyaknya sekresi adalah sumber utama gangguan utama pertukaran gas pada jalan napas kecil. Penghisapan dibutuhkan bila batuk tidak efektif. 5. Bunyi nafas mungkin redup karena penurunan aliran udara area konsolidasi. Adanya mengi mengindikasikan spasme bronkus/tertahannya secret. Krekels basah menyebar menunjukkan cairan pada interstisial/dekomp jantung. 6. Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak. 7. Takikardia, distritmia, dan perubahan TD dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada jantung. 8. PaCO2 biasanya meningkat (bronchitis, emfisema) dan PaO2 secara umum menurun, sehingga hipoksia terjadi dengan derajat lebih kecil atau lebih besar. PaCO2 “normal” atau meningkat menandakan kegagalan pernafasan yang akan datang selama asmatik. 9. Dapat memberikan/mencegah buruknya hipoksia. Catatan: emfisema kronis, mengatur pernafasan pasien ditentukan oleh kadar CO2 dan mungkin dikeluarkan dengan peningkatan O2 berlebihan.

IMPLEMENTASI

CATATAN KEPERAWATAN

Ruang : Mawar

Nama Klien : Tn. Rz

Umur : 40 tahun

No. Register : 101313

No Dx	Tanggal	No Dx. Kep	Tindakan	TT
1	13 Oktober 2012, pkl 10.30	1	1. Mengauskultasi bunyi napas. Mencatat adanya bunyi napas, misalnya wheezing, krekels, ronchi. 2. Mengkajiaji/memantau frekuensi pernafasan. Mencatat rasio inspirasi/ekspirasi. 3. Mengkaji pasien untuk posisi yang nyaman, misalnya dengan posisi semifowler. 4. Mendorong/membantu latihan napas abdomen atau bibir. 5. Mengobservasi karakteristik batuk, misal menetap, batuk pendek, basah. Membantu tindakan untuk memperbaiki keefektifan batuk. 6. Meningkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung. Memberikan air hangat. Mengnjurkan masukan cairan antara, sebagai pengganti makanan. 7. Memberikan obat sesuai indikasi: Inj Cepotaxime 3 X 1 gr. Tab Cefrofloxacin 2 X 500. Bricasma Nebulizer 4 x / hr. 8. Memberikan humidifikasi tambahan, nebulizer. 9. Membantu pengobatan pernafasan, mis., IPPB, fisioterapi dada.
1	13 Oktober 2012, pkl 10.30	2	Mengkaji frekuensi, kedalaman penafasan. Mencatat penggunaan otot aksesori, napas bibir, ketidak mampuan bicara/berbincang. Meninggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas. Mendorong nafas dalam perlahan atau nafas bibir sesuai kebutuhan/toleransi individu. Menkaji/mengawasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa. Mendorong mengeluarkan sputum: penghisapan bila diindikasikan. Mengauskultasi bunyi nafas, catat area penurunan aliran udara dan/atau bunti tambahan. Melakukan palpasi fremitus Mengwasi tanda vital dan irama jantung. Mengwasi/menggambarkan seri GDA dan nadi oksimetri Memberikan oksigen tambahan yang sesuai dengan indikasi hasil GDA dan toleransi pasien.
1	14 Oktober 2012, pkl 08.00	1	1. Mengauskultasi bunyi napas. Mencatat adanya bunyi napas, misalnya wheezing, krekels, ronchi. 2. Mengkajiaji/memantau frekuensi pernafasan. Mencatat rasio inspirasi/ekspirasi. 3. Mengkaji pasien untuk posisi yang nyaman, misalnya dengan posisi semifowler. 4. Mendorong/membantu latihan napas abdomen atau bibir. 5. Mengobservasi karakteristik batuk, misal menetap, batuk pendek, basah. Membantu tindakan untuk memperbaiki keefektifan batuk. 6. Meningkatkan masukan cairan sampai 3000 ml/hari sesuai toleransi jantung. Memberikan air hangat. Mengnjurkan masukan cairan antara, sebagai pengganti makanan. 7. Memberikan obat sesuai indikasi: Inj Cepotaxime 3 X 1 gr. Tab Cefrofloxacin 2 X 500. Bricasma Nebulizer 4 x / hr. 8. Memberikan humidifikasi tambahan, nebulizer. Membantu pengobatan pernafasan, mis., IPPB, fisioterapi dada.
1	14 Oktober 2012, pkl 08.00	2	Mengkaji frekuensi, kedalaman penafasan. Mencatat penggunaan otot aksesori, napas bibir, ketidak mampuan bicara/berbincang. Meninggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas. Mendorong nafas dalam perlahan atau nafas bibir sesuai kebutuhan/toleransi individu. Menkaji/mengawasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa. Mendorong mengeluarkan sputum: penghisapan bila diindikasikan. Mengauskultasi bunyi nafas, catat area penurunan aliran udara dan/atau bunti tambahan. Melakukan palpasi fremitus Mengwasi tanda vital dan irama jantung. Mengwasi/menggambarkan seri GDA dan nadi oksimetri Memberikan oksigen tambahan yang sesuai dengan indikasi hasil GDA dan toleransi pasien.

E. EVALUASI FORMATIF

1. EVALUASI FORMATIF

Ruang : Mawar

Nama Klien : Tn. Rz

Umur : 40 tahun

No. Register : 101313

No.Dx

Sabtu, 13 Oktober 2012 pkl 19.00

Minggu, 14 Oktober 2012 pkl 17.00

S: Klien mengatakan sesaknya telah berkurang, namu dadanya masih terasa berat disertai frekuensi batuknya sedikit lebih sering.

Keadaan umum lemah, namun sedikit lebih membaik, tidak ditemukan tanda-tanda sianosis.
Nafas pendek, nampak kesulitan dalam berbicara, namun kondisi ini lebih baik dari kondisi sebelumnya.
Terdapat suara tambahan wheezing, ronki.

4. Gerakan diafragma masih minimal.

5. Produksi sputum lebih, warna putih kekuningan, dengan konsistensi lebih cair daripada sesaat setelah MRS.

TD : 130/80 mmHg

N : 100x/menit

S : 36^oC

RR : 28x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi (1-9)

S: Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang bahkan sudah mulai hilang, namun dadanya masih sedikit terasa berat disertai frekuensi batuknya sudah mulai berkurang.

Keadaan umum lebih terlihat segar, tidak ditemukan tanda-tanda sianosis.
Nafas pendek, nampak kesulitan dalam berbicara, namun kondisi ini lebih baik dari kondisi sebelumnya.
Terdapat suara tambahan ronki.

Gerakan Diafragma normal
Produksi sputum berkurang, warna putih bening, konsistensi cair.

TD : 120/80 mmHg

N : 90x/menit

S : 37^oC

RR : 24x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi (1-9)

S: Klien mengatakan jika dada kanannya berat pada saat bernafas. Kondisi demikian dialami klien pada malam hari saat temperature lingkungan dingin. Sesak yang dialami saat ini dirasakan lebih parah dibandingkan sesak sebelumnya, klien juga batuk namun sulit mengeluarkan lender.

1. Keadaan umum lemah, pucat, tidak ditemukan tanda-tanda sianosis, namun kondisi ini membaik.

2. Hasil laboratorium GDA belum normal

3. Klien terkadang batuk namun sangat kesulitan dalam mengeluarkan secret.

4. Nafas pendek dengan frekuensi lebih baik, nampak kesulitan dalam berbicara.

5. Terdapat suara tambahan wheezing, ronki.

6. Gerakan diafragma minimal.

7. Produksi sputum berlebih, warna putih kekuningan.

TTV:

TD : 130/80 mmHg

N : 100x/menit

S : 36^oC

RR : 28x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi (1-9)

S: Klien mengatakan jika dada kanannya sedikit berat pada saat bernafas. Pada malam hari klien sudah tidak sesak lagi. Klien juga batuk dan tidak mengalami kesulitan lagi untuk mengeluarkan lender.

Keadaan umum lebih terlihat segar, tidak ditemukan tanda-tanda sianosis.
Nafas pendek, nampak kesulitan dalam berbicara, namun kondisi ini lebih baik dari kondisi sebelumnya
Terdapat suara tambahan ronki.
Hasil lab GDA sudah normal
Klien tidak mengalami kesulitan dalam mengeluarkan secret lagi
Frekuensi nafas membaik
Produksi sputum berkurang, konsistensi cair, dan warna putih bening.

TD : 120/80 mmHg

N : 90x/menit

S : 37^oC

RR : 24x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1-9